见于心胸部的慢性疼痛，多为冠心病心绞痛。由于冠状动脉供血不足，心肌一时性缺血、缺氧，导致胸骨后以及左臂区内侧产生牵掣痛。典型的心绞痛，表现为心前区突然发生剧烈的疼痛，疼痛的特点多为钝痛，伴有紧缩感、堵塞感、恐惧感，疼痛向左肩臂放射，数秒钟或数分钟后消失。在典型的心绞痛发作之前，有的患者心胸区长期有隐痛、沉闷、憋气等不适感，由于疼痛的性质不明、部位不准、界限不清，或心电图检查未发现器质性改变等因素，而耽误治疗。
治疗思路
心绞痛，在《素问·缪刺论》中称作“卒心痛”“厥心痛”，在《金匮要略》中称之为“胸痹”。《金匮要略》有“胸痹心痛短气病”专篇，认为其病因病机为“阳微阴弦”，即上焦阳气不足、下焦阴寒气盛，乃本虚标实之证，其症状特点有“胸背痛”“胸痛彻背，背痛彻胸”“喘息咳唾，短气不足以息”“胸满”“气塞”“不得卧”“胁下逆抢心”等症，并指出“胸痹缓急”，即胸痛有时而缓和、时而剧烈发作的特点。《金匮要略》此篇中还提出了温寒通痹、化痰去湿、温阳补虚等重要治疗原则，以及九首有效的治疗方剂，对后世有深远的影响，至今仍然有指导意义和临床使用价值。
胸痹心痛属于标实的，主要病机为痰阻气机和瘀血凝滞。患者往往心绞痛频发，心前区压榨性疼痛，或者胸痛彻背、背痛彻胸，面色晦黯，舌胖淡苔白腻或有瘀斑，脉弦滑，宜用瓜蒌薤白半夏汤合丹参饮加减。
胸痹心痛属于本虚的，主要病机为气血不足，不能推动血行。患者往往心痛隐隐、不甚剧烈，气短乏力，面色不华，睡眠欠佳，舌淡少苔，脉细弱，宜用双和散。
胸痹心痛属于寒热错杂、虚实相兼的，患者往往胸闷、心痛，虽不剧烈，但缠绵不愈，气短乏力，口苦，心烦失眠，舌苔黄白兼见，脉细数，宜用双解泻心汤。
在心绞痛处于相对缓解的阶段，可长期服用双和散或冠心膏，以巩固疗效，防止冠心病发作和进一步发展。
就笔者临床经验而言，冠心病心绞痛的出现只是疾病发展的结果，此症状出现前有很长一段病理过程。如由于长期阳气虚衰或气血不足，导致血行不畅，凝聚为痰瘀，最终阻塞脉道而发生心绞痛。许多病例可以长期处于较稳定的状态，当气血严重失调、痰瘀梗阻时，才演变为阵发性的剧烈胸痛。该病一旦诊断清楚，痛与不痛、剧痛与隐痛，只是气血失调、痰瘀凝结演变的程度不同而已。故在治疗时，应当谨守病机，审时度势，紧紧扣住本虚标实的特点，固本不忘治标，治标不忘固本。特别是—旦发现患者开始有冠心病的证候，或者患者有冠心病家族遗传史，不必等待典型的心绞痛发作，或者等待心电图异常结果出现，就可以用中药丸散膏滋积极预防，这就是中医药的优势所在。
验方集锦
瓜蒌薤白半夏汤合丹参饮加减（笔者经验方）
处方：瓜蒌皮25g，薤白10g，半夏10g，丹参15g，檀香5g，砂仁10g，枳实10g，川芎10g，当归须10g，白芥子10g，九香虫5g，全蝎5g。每次加白酒30mg同煎，九香虫、全蝎研末冲服。
用方心得：本方即《金匮要略》瓜蒌薤白半夏汤合陈修园《时方歌括》丹参饮加减，以前方3味药理气化痰、宽胸止痛，后方3味药理气活血、芳香止痛，合而治疗冠心病心绞痛属于痰瘀交阻者，十分有效。笔者在原方中加枳实助薤白理气，川芎、当归须助丹参活血，白芥子助半夏化痰，九香虫、全蝎入血络，搜剔顽邪，治胸脘胁痛。对于病机主要属于虚实夹杂的冠心病心绞痛，十分恰当。
加减：疼痛剧烈，加蒲黄10g、五灵脂10g；遇寒则痛剧，加荜茇5g、细辛3g、炙川乌10g；头晕、血压不高，乃心肌缺血、脑动脉供血不足所致，加人参10g、葛根30g、天麻10g；头晕、头胀、血压高，多为高血压合并冠心病，加钩藤15g、天麻10g、石决明30g。
双和散（蒲辅周创制方）
处方：人参90g，茯神30g，丹参（甜酒浸炒）30g，香附（童便浸炒）60g，没药（麸炒）15g，琥珀（另研）15g，血竭（另研）15g，鸡血藤15g，远志肉（甘草水浸一宿炒）15g，九节菖蒲（米泔水浸炒）60g。为细末和匀，每次服1.5~3g，空腹温汤下，日3次。如无血竭改用藏红花或红花，没药气臭味苦，可改为川郁金30g。
用方心得：本方见于《蒲辅周医学经验集》，蒲辅周先生在该书中论述冠心病心绞痛治疗原则时称：“健强心脏，调其不平，补虚泻实，益气和血，顺气活血，抑强扶弱，避免破气破血而伤元气，这是我在治疗中的一得之愚。所拟治法，是以补为主，以通为用，故暂定名为双和散，仅作抛砖引玉，请同志们临床实验观察，再作进一步修改和补充。”他还指出，本方以人参为主药（也可以用党参代替），目的是助心气；丹参性偏凉，必要时可改用当归；鸡血藤是很好的养血活血药，功过桃仁；血竭活血而不伤正气，如缺药，可改用郁金；石菖蒲具有止痛、运中、强心作用，其茎细味香，不能用水菖蒲代替。其应用此方治疗心绞痛有效，对于需要较长期服用者，也可耐受，是通补兼施的好方子。
然而这首方并未引起后人重视，使用者也不多。从笔者的临床经验来看，本方确实是蒲辅周先生精心创制的一首方剂，从药物的选择、君臣佐使的安排，即可看出创制者的巧思：方中以人参一味为君药，剂量独重，大补心气；丹参、鸡血藤二味为臣药，养血活血；琥珀、血竭、乳香三味为佐药，化瘀止痛；远志、菖蒲、香附、茯神4味为使药，化痰开窍、调气安神，这四味药，又暗合《千金要方》定志丸、《杂病源流犀烛》交感丹在内，共同交通心肾、定志宁心。方中既借助人参改善冠心病心肌劳损、供血不足；又借助养血活血药作用于血管壁，缓解痉挛、溶栓止痛；再借助化痰通窍、理气安神药，以消除冠心病患者焦虑、失眠等神经失调症状。全方重点突出，布局全面，意在以补心气作为补法的核心，待心气充足，则能够推动血行，血行通畅，则痰瘀可化解于无形。本方不以扩张血管、止痛为唯一目的，而是心肌、血管、神经三者兼顾，考虑周全，可持续运用。诸般设想，均富含深意。较之现在所普遍运用的参三散（人参、三七、丹参），本方似应高出一筹。
笔者在临床运用本方颇多。开方时，药物剂量悉照原方，尽量遵循原方的加工炮制法，人参一般选用高丽参或吉林人参（红参或白参均可），但方中的没药去之，代之以三七。诚如先生所言，没药气臭味苦，极易败胃，不宜久服，而琥珀、三七、血竭三味药同用，在先生的百损丹中已有先例，可活血消瘀而不伤新血，是一种最佳组合。但如血脂高，仍宜使用没药。因为经实验和临床研究发现，没药有较好的降血脂的作用。服用时，可不用散剂，制成胶囊服，每次服5粒，大约2g，日3次。
双解泻心汤（顾兆农经验方）
处方：黄连5g，附子5g，人参10g，麦冬10g，五味子5g，远志（甘草水炒）10g，丹参10g，茯神15g，郁金10g，陈皮5g，沉香5g，合欢花10g，灯心草3g，生姜10g。
用方心得：山西名医顾兆农先生治疗冠心病，多以补为主、以通为辅，认为该病虚证多，实证少，虚实相兼者亦复不少。临床断虚实，切不可只凭脉象有力无力，无论治急证、缓证，年龄、体质皆宜斟酌。他还指出，活血化瘀方法确有疗效，但对冠心病不能简单地认为凡痛皆实，治宜抑强扶弱，不可破血行气，攻伐太过。究其处方用药，乃系清代费伯雄《医醇賸义》之双降泻心汤增损进退。论其方义，则附子、黄连、生姜、灯心草寒热并投，平其阴阳；丹参、郁金、沉香、陈皮气血双调，和其脏腑；人参、麦冬、五味子、茯神、远志、合欢花、甘草，补心安神，强其心君。综观全方之配伍组合，其施治重点乃轻于病邪而重于正气，轻于攻补而重于调理，轻于局部而重于整体。
从笔者经验看，凡冠心病频繁发作，用理气、活血、化痰、温通、止痛等药物疗效不显，或患者寒热错杂、虚实夹杂、机能失调的现象突出时，本方均可参考使用。
冠心膏（陈可冀创制方）
处方：黄芪150g，党参200g，炙甘草50g，茯苓120g，大枣70枚，山药100g，当归120g，丹参120g，赤白芍各100g，红花90g，肉苁蓉120g，鹿角150g，杜仲120g，枸杞子50g，淫羊藿30g，合欢皮30g，瓜蒌皮120g，五味子20g，黄柏10g，紫河车100g，冬虫夏草60g。上药浓煎3次，加阿胶90g、炼蜜250g、冰糖250g收膏，加人参粉50g、三七粉30g。日服3次，每次25g。
用方心得：国医大师陈可冀先生治疗冠心病心绞痛，提倡“三通两补”，即在发作频繁时，用芳香温通、宣痹通阳、活血化瘀三法通痹止痛，谓之“三通”；在相对缓解时，用补肾、补气血之法，以固本培元，谓之“两补”。冠心膏即根据“两补”原则设计的膏滋方。中医传统理论认为“阳统乎阴，心本于肾”“心痹者，脉不通”，而肾又为“脉之根”，所以补益法常从补肾入手。加之老年人心肾气虚或阳虚常较突出，不能温润五脏、温煦心阳，故心绞痛发作时，疼痛症状可以不重，但体乏无力、畏冷胸闷和气短自汗则可能比较显著，故治本时，当以补肾为主。方中以肉苁蓉、鹿角、杜仲、枸杞子、淫羊藿、紫河车、冬虫夏草等大队药补肾培元，人参、黄芪、党参、炙甘草、当归、丹参、赤白芍、阿胶、三七、红花等补气养血活血，山药、茯苓、大枣健脾渗湿，瓜蒌皮宽胸理气化痰，合欢皮、五味子安神，黄柏固肾坚阴以平衡整首方剂的寒热之性。全方不温不燥，不破不泻，亦不滋腻，适合于久服，善后调补。陈可冀先生云此方治疗心绞痛，长服可改变异常心电图，当非虚言。
验案举隅
于某，女，69岁，教师，长沙人，2005年11月9日初诊。患者10年前确诊为冠心病，心电图检查提示ST段改变，血脂、胆固醇长期偏高，反复发作心绞痛。前几年心绞痛时，服丹参滴丸、速效救心丸能很快缓解，但近年来效果越来越差。由于心绞痛频发，最近1年，每个月须进医院抢救一两次。患者有慢性胃炎、慢性胆囊炎史，胆囊已切除。察其面色潮红，精神疲惫，少气懒言，动则气喘。询其睡眠不佳，终日心悸，心胸部隐隐闷痛，严重时剧烈绞痛、汗出、头晕欲倒，口苦，手足冷。舌红，胖而有黄腻苔，脉沉细涩。此为寒热错杂，虚实夹杂，以虚证为主。
处以双解泻心汤加减：黄连5g，附子15g，红参须25g，麦冬15g，五味子10g，远志10g，茯神15g，郁金10g，合欢花5g，瓜蒌皮10g，半夏10g，枳实10g，甘松10g，石斛15g，琥珀（布袋包煎）10g。14剂。
11月25日二诊：服上方后，感觉精神好转，走路比以前有力，睡眠也有改善，心绞痛似要发作，但未发作，仍有隐痛，手足转温，口苦减轻。舌苔薄黄，脉沉细。
守上方略作调整，以莲子心6g代替黄连，酸枣仁15g代替合欢花。14剂。
12月12日二诊：服上方后，患者已经连续1个月心绞痛未发作，精神状态大为好转，每天散步，做一些日常家务，仍感精力不足，劳累时胸部偶尔闷痛。舌胖淡，脉沉细。
上方加减为丸缓图：莲子心10g，附子15g，红参须25g，麦冬15g，五味子10g，远志10g，茯神15g，郁金10g，瓜蒌皮10g，半夏10g，枳实10g，甘松10g，石斛15g，枣仁15g，血竭10g，三七20g，琥珀10g，丹参10g，蛤蚧1对，紫河车30g，淫羊藿30g。蜜丸，日2次，早晚各1次，每次10g，饭后开水送服。
患者服上方1年多，病情一直稳定，心绞痛基本未发作，能够料理自己的生活，胜任轻微日常家务。
按 瘀血阻滞或痰瘀阻滞是心绞痛形成的标，其本是心之阳气虚、气阴虚、气血虚，元气无力推动，血行不旺不畅，才导致痰瘀停滞，引发心绞痛。《金匮要略》中治疗心绞痛的处方，既有理气化痰的瓜蒌薤白半夏汤以治标，又有温阳补气的人参汤以治本，这就给我们提供了一种该病须标本兼治的宝贵思路。本案患者初诊时已是寒热虚实错杂，幸而心绞痛处于缓解期，标实尚不严重，故急投双解泻心汤，以治本为主。患者虽然有口苦、舌苔黄腻等内热之象，但不可过于看重，以至于不敢用温药，这可能是患者历来有慢性胃炎，慢性胆囊炎所致，方中的黄连可清心、胆、胃热，即为此而设，用量宜轻。方中重用附子、人参，合麦冬、五味子、石斛以温阳、益气、养阴而治本，远志、茯神、郁金、合欢花宁心而调神，瓜蒌皮、半夏、枳实化痰理气，甘松、琥珀活血止痛。二诊守上方，以莲子心代替黄连，酸枣仁代替合欢花，因为莲子心善清心经之虚热，不似黄连之苦燥，枣仁同样可安神，兼有补肝养心的作用，使得全方进一步朝治本的方向靠拢。三诊加三七、血竭、蛤蚧、紫河车、淫羊藿，加强活血化瘀、温阳补肾两个环节，制为蜜丸缓图，则使频繁发作的心绞痛终于全部缓解，长期稳定。（彭坚 湖南中医药大学第一附属医院）
（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）
来源：中国中医药网
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